COSA SONO I RENI
I reni sono due organi pari, posti simmetricamente nella parte posteriore dell’addome, a livello lombare. Hanno la forma di due fagioli, delle dimensioni di un pugno, e contengono formazioni tubulari che hanno il compito di filtrare il sangue per eliminarne le sostanze contenenti i rifiuti liquidi prodotti dall’organismo in modo tale da espellerli con le urine, che sono il prodotto finale della filtrazione renale.
COSA SONO I TUMORI DEL RENE
In genere il tumore del rene si origina dalla proliferazione incontrollata di cellule che rivestono l’interno di questi tubuli, anche se talvolta può aver inizio anche da altri tessuti o dalla capsula che riveste esternamente l’organo stesso.
Il tumore del rene e delle vie urinarie rappresenta circa il 2% di tutti i tumori e si presenta nel sesso maschile con una frequenza doppia rispetto al sesso femminile. In effetti l’incidenza annuale è di circa 16 casi su 100.000 uomini e di circa 7 casi su 100.000 donne, pari a 7.800 casi tra i maschi e 4.000 tra le femmine. La probabilità di sviluppare questo tumore cresce con l’aumentare dell’età e il picco massimo di insorgenza è intorno ai 60 anni.
Il tipo più frequente di tumore del rene nell’adulto è l’adenocarcinoma, che origina dalle cellule che rivestono i tubuli interni dell’organo: esso si riscontra nel 90% dei casi e in una piccola percentuale (2%) può anche essere bilaterale, cioè manifestarsi in entrambi i reni. Di questo tipo esistono tre varianti:
- a cellule chiare (25%),
- a cellule granulose (15%),
- a cellule sarcomatose (10%).
Esistono inoltre forme miste di questi tre tipi.
Un altro tipo di tumore del rene, più raro, è rappresentato dai sarcomi nelle loro varie forme (liposarcomi, leiomiosarcomi, rabdomiosarcomi, angiosarcomi, fibrosarcomi) che originano da tessuti diversi (dalla capsula oppure dalle strutture che circondano il rene).
Infine, per quanto riguarda l’età infantile, il tumore del rene più tipico è il nefroblastoma o tumore di Wilms, che può tuttavia presentarsi anche nell’adulto.
I SINTOMI
I sintomi classici di tumore del rene sono tre:
- una massa palpabile nell’addome,
- il riscontro di sangue nelle urine (ematuria)
- il dolore localizzato a livello lombare
Ma sono contemporaneamente presenti solo nel 10% dei casi e generalmente sono espressione di una malattia già in fase avanzata.
Ci sono poi effetti più generali sull’organismo quali per esempio la perdita di peso, una marcata stanchezza, febbricola, anemia, ipertensione e ipercalcemia.
In fase iniziale, però, questa malattia può non dar segno di sé e non provocare disturbi particolari.
Il segnale più evidente, ma raro, è la presenza di sangue nelle urine.
Il tumore del rene può dare metastasi, sia attraverso i vasi linfatici regionali sia attraverso i vasi sanguigni, principalmente e in ordine di frequenza: ai linfonodi e al polmone (nel 55% dei casi), al fegato e alle ossa (33%), al surrene (19%), all’altro rene (11%), e poi ancora al cervello, alla milza, al colon e alla cute. Le metastasi da carcinoma del rene possono essere ubiquitarie e anche molto tardive.
Una complicanza che talvolta si osserva è il varicocele acuto, ovvero un’infiammazione delle vene del testicolo e dello scroto, che può insorgere per compressione o trombosi (ovvero chiusura per presenza di un coagulo di sangue) della vena spermatica.
LA DIAGNOSI
Il tumore renale è un riscontro occasionale in circa il 60% dei pazienti; in particolare in seguito ad ecografia eseguita per addominalgie, difficoltà nella digestione o durante follow-up di altre patologie addominali.
L’esame clinico e la presenza di sangue nelle urine consentono di solito solo diagnosi tardive: fondamentale per la diagnosi di un tumore del rene è il supporto dato dalla diagnostica per immagini:
- l’ecografia è in grado di distinguere tra una massa di natura solida (più preoccupante) e una cisti (in genere ripiena di liquido),
- mentre la tomografia computerizzata (TC) oltre a distinguere la natura della massa offre ulteriori informazioni sull’estensione locale della malattia e su eventuali metastasi.
Altri esami diagnostici che possono essere utilizzati sono la risonanza magnetica e l’urografia, che valuta tutte le vie urinarie e il corretto passaggio delle urine. Questo esame è il più indicato in caso di sangue nelle urine e serve soprattutto a valutare la presenza di tumore nelle vie urinarie: uretra, vescica, ureteri e bacinetto renale.
COME SI VALUTA UN TUMORE DEL RENE
Per descrivere il tumore del rene, la sua sede ed estensione, nonché il coinvolgimento di altre strutture o organi, si utilizza la classificazione internazionale basata sul sistema TNM.
Esiste anche una classificazione per stadio di gravità:
- stadio I: il tumore è limitato al rene con diametro massimo di 7 cm;
- stadio II: il tumore è confinato al rene, ma con diametro > 7 cm e invade la capsula renale;
- stadio III: il tumore infiltra il grasso perirenale ma non i linfonodi;
- stadio IV: il tumore si è diffuso agli organi vicini (intestini, pancreas), ai linfonodi intorno all’organo oppure ha dato metastasi a distanza (ai polmoni, al cervello).
LE TERAPIE
Il trattamento di elezione per i tumori renali è la chirurgia. Le diverse tecniche chirurgiche vengono scelte in base alle dimensioni, alla sede del tumore, alle sue caratteristiche di invasività dei tessuti circostanti e alla presenza o meno di un rene sano dal lato opposto:
LA CHIRURGIA CONSERVATIVA
La nefrectomia parziale, enucleoresezione o enucleazione è il trattamento di scelta per tumori di diametro < ai 4 cm; consiste nella asportazione della neoplasia renale con il tessuto adiposo perirenale, preservando il restante parenchima renale. Tale tecnica consente un periodo libero da malattia e una sopravvivenza sovrapponibile a quella dei pazienti sottoposti a nefrectomia radicale (cioè all’asportazione di tutto il rene). La chirurgia conservativa può essere adottata anche per tumori tra 4 e 7 cm, se non invasivi dei tessuti circostanti e soprattutto nel caso in cui il paziente abbia un solo rene; tale tecnica chirurgica può essere resa difficoltosa dalle maggiori dimensioni del tumore; La
CHIRURGIA RADICALE
I tumori con dimensioni massime > ai 7 cm vengono trattati con nefrectomia radicale. Tale intervento prevede generalmente l’asportazione del surrene (anche se quest’ultimo può venire risparmiato in base alla sede del tumore e all’aspetto TC) e quando necessario dei linfonodi regionali.
Entrambi gli interventi possono essere eseguiti con tecnica classica a “cielo aperto” con incisione sul fianco (extraperitoneale) o con incisione mediana o sottocostale (transperitoneale), oppure con la tecnica laparoscopica/robotica.
Laparoscopia (VLP) è una tecnica operatoria che consente di eseguire l’intervento senza effettuare il classico taglio; attualmente questa scelta chirurgica mininvasiva è considerata in tutto il mondo il trattamento migliore anche in caso di tumori che necessitino una chirurgia radicale; la chirurgia a cielo aperto viene riservata solo ai casi complessi (tumore esteso con localizzazione cavale o in caso di pregresse chirurgie addominali con presenza di aderenze che renderebbero l’intervento indaginoso e rischioso per la creazione di fistole intestinali o lesioni vascolari); a maggior ragione il trattamento laparoscopico dovrebbe essere la prima scelta in casi di tumore renale da sottoporre a terapia conservativa; nel nostro centro si esegue peraltro questo tipo di intervento senza chiudere (clampare) i vasi renali, quindi con diminuzione del rischio di insorgenza (anche tardiva) di insufficienza renale (legata all’ischemia provocata da lunghi tempi di ischemia renale), avendo inoltre a disposizione materiali emostatici di ultima generazione che permettono un miglior controllo dell’emostasi intraoperatoria (e quindi minor incidenza di anemizzazione e quindi di trasfusioni post-operatorie); anche il perfezionamento delle tecniche di sutura del letto operatorio incidono favorevolmente sull’esito dell’intervento.
La tecnica laparoscopica è resa possibile da una telecamera, che proietta l’immagine del campo operatorio su un monitor, e da particolari strumenti, lunghi e sottili, che passano all’interno di piccole cannule del diametro di 5 e 10 mm, inseriti nell’addome attraverso piccoli fori.
I vantaggi dimostrati da questa tecnica sono dovuti alla migliore visione dei dettagli anatomici e alla minore invasività, che comportano incisioni più ridotte, minor sanguinamento, minor rischio di trasfusioni di sangue, più rapido recupero post-operatorio e più rapido ritorno alle normali attività quotidiane.
Embolizzazione: in casi selezionati, soprattutto in pazienti che non possono sostenere interventi chirurgici, può essere eseguita l’embolizzazione della neoplasia. L’angiologo, attraverso l’incannulamento dell’arteria femorale, arriva a livello dell’arteria renale, individua l’arteria che irrora la neoformazione e, applicando delle spirali sui vasi, arresta la vascolarizzazione del tumore facendolo regredire.
TRATTAMENTI ALTERNATIVI
Comprendono la crioablazione, l’ablazione con radiofrequenze (RF) o con microonde, con il laser o gli ultrasuoni ad alta intensità (HIFU). Queste tecniche hanno il vantaggio di essere minimamente invasive e di ridurre le complicanze dei due interventi menzionati sopra; attualmente, tuttavia, sono in fase sperimentale e devono ancora essere valutati con studi la loro reale efficacia nel lungo periodo.
TERAPIA MEDICA
Per le forme più avanzate di malattia vi sono stati negli ultimi anni notevoli progressi e oggi, accanto al tradizionale trattamento immunitario (interferon alfa, interleuchina-2), sono disponibili diversi nuovi farmaci che si sono dimostrati efficaci (Sunitinib, Sorafenib, Temsirolimus, Bevacizumab).
Radioterapia: raramente utilizzata nel trattamento del tumore del rene, può essere presa in considerazione per ridurre il dolore o altri sintomi in pazienti con tumore renale avanzato.